医保工作医保工作管理规定

下面是小编为大家整理的医保工作医保工作管理规定,供大家参考。

　医保工作医保工作管理规定

　 征求意见稿

　医疗保险管理工作制度

　一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理与运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理与收费。

　二、严格遵守社会保险法与国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。

　三、医保工作人员与临床医疗工作人员应定期参加医保有关政策的培训与学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。

　四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院与挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不一致疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于 28 天。意外伤害务必填写审批表，回单位或者当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。

　五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证与诊疗手册，做好入院宣教与医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留有关

　证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究有关人员的责任。

　六、严格执行 XX 省基本医疗保险药品、诊疗项目、医 1 疗服务设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用部分自费或者全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须按要求签定医保病人自费项目同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。

　七、临床用药严格按照《药品目录》使用，超出范围的药品或者超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在习惯症范围内的药品，各科医师务必在住院诊断及病程记录中全面列出其习惯病症；严格操纵药品比例与参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保服务协议指定的药品比例指标进行操纵。

　八、严格掌握各项化验与检查的习惯症，操纵好指标，不得将特殊检查项目（如彩超、ct、mri 等）列为常规检查，检查、治疗与用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单与病程记录相吻合。

　九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。

　十、严格操纵住院医疗总费用，各科室要按照医保服务协议

　制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格操纵好费用，超标费用从相应科室中扣除。

　十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的 2 药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查与治疗项目等；带药的数量与品种务必在出院记录与出院医嘱中全面记录，急性病不得超过 7 天量，慢性病不得超过 15 天量，品种数不得超过 4个。

　十二、严格操纵非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，下列疾病不属于支付范围：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。

　十三、医院药剂科应严格按《XX 省基本医疗保险药品目》及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包含药品商品名、通用名与剂型等全面资料。

　十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，准确出院结算并提供费用发票。

　十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算有关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医与出院结账过程中，如出现特殊数据，应及时与医保中心结算科或者信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，核对无误后才能办理有关手续。

　十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票与出、入院记录与其他要求提供 3 的有关记录。

　十七、妥善保护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或者设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。

　十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期与临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作与提高服务质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写规范齐全，妥善储存备查，门诊处方至少储存 2 年，住院病历至少储存 15 年。

　参保病友住院就医指南

　一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核有关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。

　二、各医保中心办理住院手续程序：

　1、省、市医保病友。持“住院通知单”、“诊疗手册”、“身份证”—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交 20%-30%预付金。

　2、XX 市居民医保病友。持“住院通知单”、“诊疗手册”—

　→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交50%-70%预付金。

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　3、外地医保病友。持“住院通知单”、“诊疗手册”、“转诊单”—→住院部办理入院手续—→预交 100%预付金—→全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后—→再回当地医保中心报帐。

　4、本院职工医保病友。持“住院通知单”、“诊疗手册”—→相应科室主任签字确认—→医保科负责人审核—→主管医保院长审批—→政治处请病假—→携带“身份证”至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交 10%预付金。

　5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐有关手续。

　三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册”与“身份证”并保管好“诊疗手册”，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册”。

　四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院有关规定；对“乙类药品”、“自费药品与材料、特检特治等项目”需签字认可，方能使用。

　五、XX 市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为486 元；第二次住院 243 元；第三次及以后：144 元。省医保中心起付标准线每年度一次为 400 元。XX 市城镇居民医保起付标

　准线每年度一次为 300 元。

　六、下列项目不属于基本医疗住院范围。美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或者他人有意伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）5 等。

　七、参保病友出院时，携带押金收据、出院通知单等有关材料前往医保专用窗口办理手续；出院带药标准：所有医保病友出院带药为 3-4 个品种，急性病不超过 7 天，慢性病不超过 15 天；不能带注射药品，不能带检查与治疗项目等。

　八、参保病友住院期间需要进行医保政策咨询或者费用查阅，可到我院医保科咨询。医保科地址：。电话：。我们将热忱为您服务。

　医保考评及奖罚制度

　一、发现违反医保政策、协议与医保工作制度，如挂床住院、冒名顶替住院、虚编医疗文书或者其它弄虚作假等严重违规行为，或者住院科室未核实医保病人身份、未收取“诊疗手册”的，违规者每例罚款 200 元，承担医保中心所拒付罚款等全部款项，扣科室考核分 5 分，直接负责的医生取消其医保处方权，严重者，有关人员承担有关法律法规责任。

　二、将下列不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 200 元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服、有意伤害、与职

　业有关的所有疾病、斜视），扣科室考核分 1 分。

　三、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 50 元，当事人承担病人及医保中心不能报销与支付的费用，并扣考核分 1 分。

　四、特殊检查、特殊治疗未签字或者在病程记录中未全面说明理由、无检查报告单每例罚款 100 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分 1 分。

　五、凡无医保病人自费项目签字同意书（包含外地医保病人），每例罚款 100 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分 1 分。

　六、凡《药品目录》中有限制用药范围的药品，务必严格掌握习惯症，超出习惯症范围的视同自费药品。在习惯症范围内的出院病人，各科医师务必在住院诊断或者出院记录中全面列出其习惯病症，违反医保药品目录使用，每例罚款 100 元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分 1 分。

　七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 100元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分 1 分。

　八、医保自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励 200 元。

　九、医保病人管理规范，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励 200 元。

　十、医保住院病人多、医疗费用操纵好的科室，给予奖励 200元。

　医保病历审核制度

　一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人 7 员进行审核。

　二、审核病历登记的常规性项目的准确性。如。姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。

　三、审核病程记录的连续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。

　四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

　五、审核病历的合理性。病历的合理性要紧是诊断、用药、收费的合理性。

　六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或者审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。

　医保科职责

　一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报与进行总结。

　二、认真执行基本医疗保险政策、规定与制度，督促检查各

　科室实施基本医疗政策、规定、制度的执行情况。

　三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询与解释工作。

　四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。

　五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，同意各医疗保险服务中心指导、检查工作。

　六、负责协调与各临床医技科室及有关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

　七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

　八、负责本院医保信息系统的监督、检查。

　九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督与指导。

　十、负责对全院科室进行医保知识的培训。十

　一、完成院领导交办的其他工作。

　医保科岗位职责

　医保科科长（副科长）职责

　一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报与进行总结。

　二、认真执行基本医疗保险政策、规定与制度，组织实施检查各科室的执行情况。

　三、认真组织实施基本医疗保险业务审核、结算工作。

　四、负责做好与保险管理机构与经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。

　五、负责协调与各临床医技科室及有关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

　六、负责本院职工医保病人住院审核工作。

　七、完成院领导交办的其他工作。

　八、副科长协助科长负责相应工作。

　医保专干工作职责

　一、在医保科长管理下，具体负责本院医保管理工作，制定计划并及时总结向科长汇报。

　二、深入各科室，熟悉与掌握医保运行情况，督促各项制度的执行，调查并落实医保操作中的违规行为，提出整改措施与奖罚处理意见。

　三、负责医保病历审核工作。

　四、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心，做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，并制定整改措施，供领导决策参考。

　五、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询与解释工作。

　六、协助办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。做好异地转入病人的联系、接待工作。

　七、随时熟悉医疗保险各类政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供根据，做到同步调整。

　八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护与正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

　九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督与指导

　十、负责对全院科室进行医保知识的培训。十

　一、负责处理与省市医保有关的事务工作。十

　二、完成领导交办的其它工作。

　医保专用窗口工作人员职责

　一、在医保科长管理下，承担办理医保病人入、出院手续与信息、费用传输工作。

　二、熟悉各类保险政策、用药目录与结算业务，及时、准确地为参保病人办理。

　三、认真核实住院参保病人的身份证与诊疗手册，做好医保政策的宣传工作，如发现住院者与所持证件不相符合或者...

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