现场快速评估在经超声支气管镜针吸活检中的应用评价

[摘要]目的 探讨超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）结合细胞学现场快速评估 （ROSE）对纵隔/肺门淋巴结肿大的临床价值。方法 将 2016年6～12月云南省肿瘤医院收治的104例胸部CT检查提示纵隔/肺门淋巴结肿大的患者随机分为两组，行EBUS-TBNA，其中现场细胞学组48例，常规细胞学组56例，以常规细胞及组织学病检结果为金标准。结果 现场细胞学组与非现场细胞学组的确诊率分别为83.33%、83.93%，现场细胞学组与金标准的一致性kappa=0.883；现场细胞学组与非现场细胞学组的恶性淋巴结检出率分别为77.23%、76.20%，穿刺时间分别为（31.02±1.05）、（20.98±0.723）min，穿刺次数分别为（1.57±0.24）、（3.5±0.35）次，穿刺出血发生率分别为4.17%、5.37%，二次检查率分别为0、3.57%，以上数据差异无统计学意义（P>0.05）。结论 EBUS-TBNA结合快速现场评估在诊断纵隔/肺门淋巴结肿大性质时，其确诊率与金标准高度一致，是有效且可靠的；两者结合患者穿刺出血等并发症发生率、二次检查率明显减低，安全性更高，优于常规EBUS-TBNA。

[关键词]经超声支气管镜针吸活检；快速现场评估；纵隔/肺门淋巴结；肺癌

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（c）-0007-04

[Abstract]Object To investigate the clinical value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） for enlarged hilar/mediastinal lymph nodes.Methods 104 patients with enlarged hilar/mediastinal lymph nodes by chest CT pointing out treated in Yunnan Cancer Hospital from June to December 2016 were randomly divided into the two groups，and they were given EBUS-TBNA，among them，there were 48 cases in on-site cytology group，while there were 56 cases in routine cytology group.Routine cell and histological findings were the gold standard.Results The diagnose rate in on-site cytology group and routine cytology group was 83.33% and 83.93% respectively，and the sonsistency of field cytology group with gold standard：kappa=0.883；the detection rate of malignant lymph nodes was 77.23% and 76.20% respectively，the time of puncture was （31.02±1.05） and （20.98±0.723）min respectively，the number of puncture was （1.57±0.24） times and （3.5±0.35） times，the incidence rate of puncture bleeding was 4.17%，5.37% respectively， secondary inspection rate was 0 and 3.57% respectively，and there was no statistical difference of above-mentioned data between the two groups （P>0.05）.Conclusion EBUS-TBNA combined with ROSE in the diagnosis of enlarged hilar/mediastinal lymph nodes is effectively and reliable.The accuracy and gold standard is highly consistent.EBUS-TBNA combine with ROSE can reduce the incidence rate of complication such as puncture bleeding and secondary inspection rate，its safety is higher and it is better than EBUS-TBNA.

[Key words]Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；Rapid on-site evaluation；Hilar/mediastinal lymph nodes；Lung cancer

超聲引导下经支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）已在国内外开展多年，EBUS-TBNA在对肺癌及纵隔病变的早期诊断及分期取得了显著的成果，其安全性、准确性较传统肺部活检取材都有明显优越性，《肺癌诊断和治疗指南》推荐将EBUS-TBNA作为影像学阳性的纵隔淋巴结的有创分期方法[1]。而细胞学现场快速评估 （rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）是在支气管镜检查过程中，由经过培训的临床医师现场对穿刺标本进行制片和染色，然后进行快速评价，判断穿刺是否成功，提供初步诊断的一种方法[2]，国外有文献报道，ROSE联合TBNA被证明是有效的，可以增高确诊率，减少穿刺次数，降低并发症发生率和成本[3-8]。本研究旨在讨论超声导下EBUS-TBNA联合现场快速细胞学评价对纵隔/肺门淋巴结肿大的临床诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经过云南省肿瘤医院伦理委员会论证并通过，研究对象知情并签署知情同意书。纳入2016年6～12月云南省肿瘤医院收治的纵隔/肺门淋巴结肿大（伴或不伴肺部占位）患者104例。将104名患者以掷硬币法随机分为两组。其中现场细胞学组患者48例，男性32例，女性16例，年龄20～72岁，平均（52±9.34）岁。非现场细胞学组患者56例，男性36例，女性20例，年龄26～75岁，平均（54±9.55）岁，两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。以术后组织细胞学检查作为金标准，计算两种方法对纵隔/肺门淋巴结肿大（伴或不伴肺部占位）性质的确诊率；穿刺时间、穿刺次数、术后并发症发生率、二次检查率，并评估两种方法对纵隔病变的诊断价值是否有差异。

纳入标准：①增强CT，PET/CT提示纵隔/肺门淋巴结肿大（直径≥10 mm）伴或不伴肺部占位；②年龄在17～79岁。排除标准：①严重心肺功能障碍；②凝血功能障碍；③身体极度虚弱不能耐受手术者。

1.2观察指标及相关判断方法

计算两种技术的确诊率、恶性淋巴结检出率、穿刺次数、穿刺时间、与最终病理学检查的一致性、诊断效能、灵敏度（现场组阳性例数/最终病检阳性例数+假阴性例数）、特异度（现场组阴性例数/最终病检阴性例数+假阳性例数）、假阴性率（现场组假阴性例数/最终病检阳性例数）、阳性预测值（最终病检阳性例数/现场组阳性数）等指标。

若穿刺后涂片见呼吸道黏膜细胞、血、黏液等为穿刺失败，穿刺后涂片见淋巴细胞团或癌细胞为穿刺成功。任意穿刺部位只要一次穿刺成功即为阳性，所有部位穿刺均失败则为阴性。每个部位穿刺次数≤7次[9]。

1.3检测方法

患者术前完善相关检查，排除手术禁忌后行EBUS-TBNA。根据患者CT提示病变部位进行穿刺。非现场细胞学组按文献[10-11]推荐穿刺3～5针。现场细胞学组依据ROSE结果指导操作。

1.4标本处理及结果评价标准

现场细胞学组所制玻片行迪夫快速染色（Diff-quik stain[3]），据文献报道[12]，常规的制片方法有6种，本研究采用印片法（适用于穿刺取到的组织条）、喷片及喷片推片法（适用于穿刺抽吸到的细胞），准备试剂迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸盐缓冲液，标本固定后在迪夫A液中染色5～10 s，然后在磷酸盐缓慢浸泡冲洗掉迪夫A 液，轻轻甩干玻片后放在迪夫B 液中染色5～10 s，水洗、干燥、光学显微镜下诊断。阅片后，判断穿刺是否有效，评估是否需继续穿刺；非现场组行常规组织细胞学检验。

结果评价标准：操作结束后所有玻片及组织送病理科脱色后行HE染色及后续处理，由2名高年资病理科医师阅片并确定最终诊断，作为“金标准”[13]。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 EBUS-TBNA诊断淋巴结的结果

现场细胞学组的恶性淋巴结检出率为77.23%（68/88），非现场细胞学为76.20%（80/105），两组差异无统计学意义（P=0.859）。

2.2两组诊断结果与最终病理结果的一致性

现场细胞学组诊断48例，46例与最终病理学结果一致，其中阳性40例，阴性6例，假阴性2例，现场细胞学组的确诊率为83.33%（40/48）；非现场细胞学组诊断56例，其中阳性47例，阴性9例，非现场细胞学组的确诊率为83.93%（47/56），两组均为最终确诊诊断（表1）。

2.3现场细胞学组的诊断效能

现场细胞学组诊断的灵敏度为95.24%、特异度为100.00%，假阴性率为0，正确指数为0.95，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为75.00%，一致性kappa=0.883，与金标准高度一致。

2.4两组穿刺相关指标的比较

现场细胞学组的穿刺次数少于非现场细胞学组，出血发生率，二次检查率均低于非现场细胞学组，穿刺时间长于非现场细胞学组，但两组差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.5现场快速细胞学染色

迪夫染色（×200）细胞的大小、形态规则，胞质均匀，胞核完整（正常细胞）（图1）。

3讨论

ROSE是一项细胞形态学的诊断技术，可以评估支气管检查是否取到靶部位的标本以及取材的满意度，从而形成初步诊断，实时指导介入操作。而EBUS-TBNA相比常规TBNA而言，在安全性，诊断率，实时性方面都具有优越性[14]。目前，已有文献报道，在EBUS-TBNA手术中ROSE的立刻评价已被用于肺癌分期并决定手术切除术式的选择[15]，现在对于肺癌患者的精准治疗依靠肿瘤组织细胞分型和基因遗传学的特异性[16]，也有文献研究了1299位患者，行EBUS-TBNA为肺癌的纵隔淋巴结分期，即使如此大量的人口基数，在统计学上ROSE组与非ROSE组的敏感性并没有明显差异[17]。Collins等[18]发现TBNA联合ROSE穿刺一次成功率达68%，高于无ROSE組的38%，而本研究旨在探究临床上纵隔病变及肺部占位的患者，ROSE对EBUS-TBNA诊断效能是否产生影响。

本研究中，现场细胞学组的恶性淋巴结检出率（77.23%）高于非现场细胞学组（76.20%），可能是由于ROSE的引入可提高取材有效率，减少无效标本而导致阴性结果的可能。现场细胞学组的穿刺次数少于非现场细胞学组，可能是由于ROSE技术为取材提供了指导，避免了重复操作。现场细胞学组的穿刺时间长于非现场细胞学组，可能是由于染色、制片、阅片花费时间，而此差异可在操作者熟练后逐渐减小，以上数据差异无统计学意义，可能是由样本数量小所引起，但至少可认为现场细胞学组并不劣于非现场细胞学组。现场细胞学组的一致性kappa=0.883，与金标准高度一致，说明其诊断结果可靠。

常規EBUS-TBNA依靠临床医生的经验以及肉眼观察无法保证每次操作都取到有效标本，少数患者甚至需要二次检查以及穿刺，增加了患者的费用及风险。而ROSE技术少量细胞即可诊断，不损失取得的组织标本，减少了穿刺出血的风险。Chest的一项研究表明临床操作医师在经过3个月ROSE检查系统培训，其准确率可达80%，而专科的细胞病理学家为92%[19]，两者无显著统计学差异。而ROSE技术所需设备简单，仅需一台显微镜，迪夫试剂，ROSE技术的引入是低投入、低风险的，长远看来，可以缩短检查时间、住院时间，减少相关费用。

综上所述，EBUS-TBNA结合ROSE在诊断纵隔/肺门淋巴结肿大性质时，其确诊率与金标准高度一致，患者并发症发生率明显减低，安全有效，优于常规EBUS-TBNA。值得临床各科室推广应用。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編辑：许俊琴）

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