2022年度**市人民医院医疗行风自查报告（2022年）

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**市人民医院医疗行风自查报告6篇

【篇1】**市人民医院医疗行风自查报告

ⅩⅩ县人发医院爱婴医院评估复核自查报告

牡丹江市爱婴医院评估复核领导小组：
根据《牡丹江市卫生局关于开展全市爱婴医院管理评估复核工作的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院评估复核工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。达到市爱婴医院评估标准要求，下面就我院开展的各项工作，针对市爱婴医院评估标准逐条落实情况向市卫生局爱婴医院评估小组报告如下：

一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。

1、我院重新调整了贯彻母乳喂养规定领导小组，由业务院长、护理部、产科、儿科主任组及护士长等组成，并制定了工作职责，将母乳喂养规定发给小组各成员，并组织学习；

2、将母乳喂养规定发给医务人员，定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训.

3、在醒目位置张帖《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》《医院母乳喂养规定》《国际母乳代用品销售守则》；

4、制定了详细的母乳喂养工作计划。

5、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为；

7、我院无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料；

二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。

把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗；

2、制定了促进母乳喂养岗位责任制，作为母乳喂养的工作职责；

3、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训.

4、80%的产、儿科医务人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养的问题；

5、80%以上的产妇接受过母乳喂养宣教，并能够回答相关母乳喂养问题；

6、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教；

三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，并注意新生儿保暖，母亲和新生儿有目光交流，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；

2、母亲留房观察期间，婴儿和母亲在一起；

3、实行责任责任到人，剖产后和顺产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；

4、产后给予产妇及其家人良好的休息环境，并进行营养方面指导；

5、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训，所有医务人员均掌握了喂奶体位、含接姿势及挤奶方法；

6、医务人员能够正确回答促进泌乳方法；

7、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势，让母亲掌握了足够的母乳喂养知识；

8、母婴分开，母亲在生后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，夜间挤奶20—30分钟；

四、实行24小时母婴同室；
鼓励按需哺乳；
不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；
除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、除去有医学指征的新生儿外，80%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。

2、加强护理工作，做到早开奶、按需哺乳，实行责任责任到人，剖产后30分钟由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识；

3、母婴同室，无婴儿室，母亲和婴儿24小时在一起；

4、制定了母乳喂养制度，保证新生儿洗澡及治疗时间不超过1小时，母婴分离超过1小时在病历中有医学指征记录；

5、我院未提供奶粉给新生儿，未接受奶粉厂商馈赠，工作人员未向母亲推荐母乳借用品。

五、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

为了保护、促进和支持母乳喂养，降低婴儿发病率和病死率，提高母乳喂养率，结合我院工作实际，特成立市妇幼保健院母乳喂养支持组织，明确了各科室及工作人员工作认职责，认真落实母乳喂养支持工作。具体情况是：

1、认真组织科室工作人员定期复训，认真落实母乳喂养政策和母乳喂养的规章制度，不断更新母乳喂养有关知识，提高母乳喂养宣教和服务能力。

2、孕产妇保健门诊对孕妇产前检查时，进行母乳喂养宣教并建立孕产妇保健手册。

3、产科主管医生在产妇出院前，应告之产妇如何与有关支持或随访组织联系（母乳喂养支持组织联系电话：3593172）.

4、孕妇学校定期开展孕妇课堂进行母乳喂养知识宣教。

六、开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测，未发现HIV抗体阳性孕妇。

七、提高产时保健质量，保护、促进、支持自然分娩，严格控制破宫产率。预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊；

2、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征，剖宫产率控制在%；

3、预防控制产科并发症，产科出血发生率低于3%，Ⅲ会阴裂伤发生率为0；

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

八、积极开展新生儿疾病筛查工作。

大力宣传新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查工作的目的和意义，提高新生儿家长对新筛工作的认识与依从性，从而提高我市新生儿疾病筛查的覆盖率和筛查率。2013年度上半年，我院新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查覆盖率要求达到100%.

十、严格执行妇幼保健信息管理制度

我们坚持以《母婴保健法》为依据，以落实《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》为目的，加强统计工作领导，稳定和健全三级保健网，认真落实统计监测制度，规范妇幼卫生统计管做到表、卡册数相对应，避免各种错误；
坚持统计工作制度，努力提高统计工作水平。我院积极配合市卫生局开展妇幼信息管理工作，无孕产妇死亡和出生缺陷漏报情况。

十一、严格执行《黑龙江省出生医学证明管理办法》。

《出生医学证明》的管理工作，按照《黑龙江省出生医学证明管理办法》所规定的管理流程要求，开展《出生医学证明》免费签发工作，办公地点设在我院产科。

【篇2】**市人民医院医疗行风自查报告

人民医院等级医院评审自查报告

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、 二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU. 功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。

：1000 分。自查总分约为 800 分。

二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9. 床位与医师比为 10:2.9. 床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。

档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。

在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

大陆人民医院

【篇3】**市人民医院医疗行风自查报告

医院行风建设工作自查报告

　　在关于在全省范围内开展对卫生行业民主评议活动的实施意见后，县卫生局、县政府纠风办认真组织开展全县医疗卫生单位的行风评议。现将评议情况总结如下：
　　6月17日，县卫生局、县政府纠风办下发了《关于在全县范围内开展对卫生行业民主评议活动的实施意见》、《关于建立县卫生行业民主评议行风工作领导机构的通知》。领导小组由县卫生局局长和县监察局分管领导任组长，县卫生局和县纪委、县监察局有关领导和科室负责人为领导小组成员，具体负责全系统行风评议工作。各县级医疗卫生单位也分别成立了以院长(主任)为组长的评议领导小组。局里的《实施意见》中明确了评议范围为县级医疗卫生单位，并根据上级布置明确了评议内容、评议方法和步骤，整个评议从6月中旬开始到11月底结束。
　　6月20日，县纪委、监察局、纠风办负责人，县卫生局领导班子成员、县级医疗卫生单位主要负责人参加了省政府纠风办、省卫生厅召开的全省卫生行业民主评议行风活动电视电话会议。6月25日，县卫生局召开了县级医疗卫生单位、各乡镇卫生院负责人会议，对民主评议行风工作进行了专门的布置和动员。会议深刻分析了我县卫生行业行风建设存在的突出问题，对全系统行风评议工作提出了四点要求：一是评议方案规定的步骤程序要到位。把宣传发动、检查整改、组织评议及总结三个步骤按时间要求分阶段开展，认真落实到位。二是要查纠突出问题。在评议过程中要主动查纠自身存在的突出问题，同时要向患者、向行风监督员征求意见建议，然后疏理各自存在的突出问题，认真落实整改措施。三是要落实惠民措施。根据当前群众反映最为强烈的看病难、看病贵问题落实相关措施。四是注重资料积累。资料积累既是对工作的检验，也有利于各自理清工作思路，明确下一步工作重点。
　　各医疗卫生单位也都按局里布置召开了由全体员工参加的动员大会。
　　7月18日，县卫生局下发了《关于召开卫生行业民主评议阶段性工作汇报会的预备通知》(安卫办〔〕13号)，要求各县级医疗卫生单位抓紧做好宣传发动、检查整改阶段的各项工作，在规定时间内完成规定任务，并写出阶段性工作小结，准备交流汇报。汇报内容包括：宣传发动情况，公开评议内容及投诉渠道情况，征求意见情况，目前已征集的意见、建议等。各单位接到通知后，都紧急行动起来，查漏补缺，使各项规定任务更加扎实地予以推进。在此基础上，7月28日上午县卫生局召开了卫生行业民主评议阶段性工作汇报会，听取了各单位前一阶段工作情况的汇报，并就下一阶段工作进行了布置安排：要求各单位写出《民主评议意见汇总及整改措施》，在9月中旬开好评议大会。我们还及时下发了《全省卫生行业民主评议行风检查表》，要求各单位进行对照检查和填报，到7月26日各单位均已填报完毕。8月28日接受了省纠风办和省卫生厅组织的医院行风明查暗访。9月26日接受了市纠风办和市卫生局组织的医院行风明查暗访。
　　各评议对象都及时公布评议内容，投诉电话，并采取多种形式开展征求意见。整个行风评议过程中，各单位聘请行风监督员56名，累计组织明查暗访25次，召开各类座谈会47次，举行各种公开评议活动55次。梳理评议意见84条，其中反映体制机制问题12条，反映服务流程问题36条，反映看病难看病贵36条。县人民医院各科室在原来每月召开一次工作座谈会征求病友及家属意见的基础上，医院确定7月份座谈会的主题为以民主评议行风活动七项内容作为座谈的重点，征求病人的意见，目前全院14个病区均已召开座谈会，并将座谈会内容详细记录在统一的座谈会登记本上，各科整理后上报院办，院办收集后梳理汇总。7月24日下午，县人民医院邀请了本院13位社会监督员来院，倾听他们对行风建设的意见，各位监督员畅所欲言，将他们听到的、见到的、感受到的行风问题反映给了医院。该院还向病人发放问卷调查150余份,征求他们对服务的评价和意见。县中医医院深入病区和门诊，发放病人满意度调查表各50份，主动听取患者的意见，找出医疗服务中还存在的一些簿弱环节，认真剖析原因。在进行认真梳理和汇总后，及时将存在的问题及患者提出的意见、建议以书面形式反馈到相关部门和科室，有针对性地提出整改措施和解决办法。根据患者提出较多的有关食堂饭菜问题、夏季蚊虫多、看病不方便等问题，该院认真制定了各项措施加以改进和完善。如投入10多万元对食堂进行了规范化改造，院总务科在对周围环境进行清理的同时定时进行灭蚊喷杀，实施了门诊医生工作站系统管理等。梅溪分院根据自身的实际情况，分别召开了各病区住院病人(家属)座谈会、单位职工民主生活会等座谈会，深入了解病员和职工对医院行风建设的意见建议。每月向服务对象、门诊病人、住院病人及出院病人等各类人员发放问卷调查，广泛听取他们的意见和建议。还主动走出去，深入到工厂、企业等单位听取他们对本单位行风建设的意见和建议。安吉三院通过电话回访、当面询问、会议讨论等方式，征询意见212次，征得意见11条，其中服务态度4条，便民措施3条，均已处理整改。县妇保院发放了200份社区问卷调查表，80份临床对后勤满意度情况调查表。县卫生监督所组织服务对象填写《安吉县卫生监督所民主评议行风工作问卷调查表》,采取不定期组织暗访组对各科室的行风情况进行跟踪检查暗访,对发现的问题做好记录。所班子成员还于7月21至22日深入基层，走访了3家餐饮单位与2家职业危害企业，征求意见。
　　各单位在前阶段征求意见的基础上梳理出社会各界对本单位的意见建议，有针对性地提出整改措施并认真落实。8月20日前各单位都写出了《民主评议意见汇总及整改措施初稿》上报局里。同时，各单位还将《民主评议意见汇总及整改措施初稿》下发到各科室征求意见，并请各科室写出《科室存在的问题及整改措施》，开好科室全体会议进行整改动员。
　　在自查自纠的基础上，各单位邀请行风监督员对本单位形成书面评议材料，9月18日至28日，各单位都召开了行风评议大会，在行风评议大会上各单位主要领导向员工公布了《民主评议意见汇总及整改措施》;请行风监督员进行面对面的评议，并形成了书面评议材料;还请县政府纠风办领导和局领导作了重要讲话。根据评议大会评议意见，各单位进一步完善了《民主评议意见汇总及整改措施》，均已上报局里。根据民主评议中提出来的整改措施，各单位认真抓好落实，于9月中旬和10月上旬分别上报《整改措施落实情况报告》给局里，以检验成效。同时各单位布置各科室写出整改情况报告。
　　在各单位民主评议中查找问题的同时，局班子成员深入医院座谈，征求医务人员和患者意见，并请行风监督员进行明查暗访。现将对县级医疗单位的意见梳理汇总如下：
　　(一)医院思想政治工作有待加强。少数医务人员思想混乱，正气不足，道德素质有待提高。要增强责任心，更加爱岗敬业，把患者的利益放在首位。要注重年轻医护人员思想素质的提高。淡泊名利，勤奋敬业，构建和谐的医患关系。
　　(二)防范医疗纠纷、医疗事故的意识要切实强化。对局里一再通报的纠纷教训、案例没有深入探讨，教训记取不够，有些差错一犯再犯。
　　(三)完善科室设置更加方便群众就医。建议医院设立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康复科开设项目少，病人等候时间长。
　　(四)合理检查、合理用药，避免大处方、避免检查过多。切实把患者的利益放在首位。
　　(五)加强名医名科建设，提高医院整体技术水平。
　　(六)各医院都要不断提高急诊抢救水平。
　　(七)梅溪分院传染科的隔离措施不够到位，对病人与家属的宣教要加强。
　　(八)窗口科室服务态度有待改进。存在着言语生硬，不够热情，对病人提出的问题解释不够耐心，有时工作不专心，小差错时有发生。
　　(九)加强病房探视人员的管理，为患者创造良好的就医环境。特别是icu，要给病人营造安静的环境。
　　(十)病区健康教育形式单一，内容不丰富。
　　(十一)住院病人第一天费用太高，清单中化验项目过细，病人易误解，认为乱检查、乱收费。
　　(十二)患者欠款后，工作人员催款态度令人反感。
　　(十三)医患沟通不够，沟通技巧欠缺。部分病人认为治疗方案告知不清。
　　(十四)优化服务流程，减少排队次数，方便群众就诊。b超检查等候时间长，且秩序乱。
　　(十五)医保审批手续麻烦，地方难找。
　　(十六)化验报告单集中在一个时间提取，人多且乱，容易搞错。
　　(十七)实施电子病历，减轻医护工作量，将时间还给病人。
　　(十八)医疗文书书写潦草。病人反映处方字迹潦草，出院小结看不清、看不懂，建议电脑打印。
　　(十九)、输液室经常排长队，病人意见较大。
　　(二十)加快人民医院病房科教大楼建设，改善住院环境。老住院楼没有独立卫生间，病人不方便，走廊上有臭味，没有洗澡设施和晾衣处。安吉三院规模小，发展空间狭，门诊楼陈旧落后，病房严重不足，院内停车场太小。
　　(二十一)空调关闭太早，后半夜闷热。
　　(二十二)食堂饭菜贵，没有订营养餐服务。
　　(二十三)、病房电梯口前没有座椅，电梯繁忙，等候时间长。
　　(二十四)检验窗口设置太少太小，不够人性化，不方便且影响医患交流
　　(二十五)开拓创新意识不强。安于现状，对新技术的开展和应用不够，没有真正地站在病人的角度思考问题。
　　(二十六)环境卫生工作需要加强，特别是输液厅、院内公共厕所、病区等场所还存在着脏乱差臭的问题。
　　(二十七)120急救管理流程问题、资源整合问题应认真研究。
　　(二十八)科室间的团结协作精神不够。缺少对疑难杂症的多学科专家会诊，少数医生自以为是，不注重学习和请教。
　　(二十九)后勤服务能力水平有待提高。为临床一线服务的思想还需进一步强化，特别是水、电、医疗设备的服务效率不高。
　　近年来，我县卫生系统深入开展行业作风建设，先后开展了树立卫生系统新形象主题活动，治理医药购销领域商业贿赂专项行动，医疗质量管理年活动，平安医院创建活动，改善医患关系、防范医疗纠纷专题研讨等一系列活动，今年又集中精力开展行风评议活动。在这些行风建设的扎实工作中，医疗卫生单位的行风建设得到了显著加强。在本次行风评议中，各单位推出便民惠民新举措23条，制定相关制度15项，建立长效机制10项。主要成效如下：
　　(一)“以病人为中心”的服务理念逐步树立。总体上，我们的医院是全心全意为人民服务的，我们的医护人员是尽心尽责的。在今年的行风评议过程中，“以病人为中心”的服务理念进一步得到了强化。
　　(二)服务态度、服务质量有了明显改善。老百姓总体上是相信我们医院的，对医院的服务也是满意的。多次的问卷调查表明，患者对医院的满意度都在97%以上。
　　(三)卫生法制意识、依法行医意识明显增强。医患关系总体较好，医疗纠纷尚在可控范围。尤其是今年以来，我县医疗纠纷得到了及时处置，群体性医闹事件明显减少。
　　(四)医院管理制度逐步建立和完善。大多数管理制度是完善和有效的，也是认真执行到位的。
　　(五)医药购销领域商业贿赂蔓延的势头得到了有效遏制。现在这方面的反映逐步淡化，医护人员的自我防御能力不断增强。22种询价招标的抗生素在各医院得到了普遍运用，切实减轻了患者的负担。
　　(六)物价管理不断规范。医疗单位违反价格管理规定的事件没有发生。医保管理得到加强。
　　(七)在处置麻疹、手足口病、抗震救灾、含三聚氰胺奶粉事件等突发公共卫生事件的过程中，医务人员以人民利益为重，不怕牺牲，不畏劳苦，英勇奋战，作出了重大贡献，无愧于白衣天使的光荣称号。
　　(八)就诊流程得到优化。县中医院8月份建成了医生工作站，实施了门诊电子处方，患者就医排队次数明显减少。县人民医院8月份建成了в超叫号系统，9月份建立了医生工作站，并正在进行门诊叫号系统建设。
　　(九)后勤管理得到加强。5家医院的食堂进行了全面的规范化改造，实行量化分级管理。病人的满期意度不断提高。
　　行风评议工作，提高全体员工的思想认识是整个评议工作的前提条件，只有思想认识到位，整改才有动力;找出自身存在的突出问题是行风评议工作的重点任务，只有找准问题，整改才有方向目标;搞好整改落实是行风评议的检验标准，只有认真整改，才能不断自我完善;人民群众满意是行风评议的长远目标，只有群众满意，我们的各项工作才算真正有效。评议大会的结束意味着整改工作的全面开始，我们必须真心诚意、扎扎实实地做好下一步的整改工作：
　　(一)要认识问题，端正认识。要看到这些问题的存在，要看到这些问题老百姓不满意，要看到这些问题解决了对我们自己来说是有利的。只有端正认识，整改才有动力。
　　(二)要坚定决心，逐个整改。问题不少，不是一下子能够全部解决的。新的问题还会不断出现。这就需要我们发扬蚂蚁啃骨头的精神，问题一个一个解决，困难一个一个克服。不要把问题积累起来。有些问题，只要我们有决心整改是容易解决的：服务态度问题，告知不到位问题，病历、出院记录字迹潦草问题，环境卫生问题，这些问题只要有决心都不难整改，难的是我们没有决心。
　　(三)要加强教育，形成氛围。特别要加强问题剖析的教育。有些问题之所以发生，是因为我们一些同志不了解自己存在着问题。没有教育的氛围，舆论的氛围，对问题的存在就会视若无睹。
　　(四)要区分层次，逐级整改。医院管理层要有整改措施，科室管理层要有整改措施，每个医务人员也要有整改措施。每个层次都把自己的问题解决好了，整个医院才会让老百姓满意。
　　(五)要建章立制，规范整改。行风建设中的问题有些需要通过制度加以规范。制度的制订需要有针对性，针对某些问题制订制度才能提高管理水平。
　　(六)要提高素质，长抓不懈。医院在老百姓眼里的形象最终都通过医务人员的服务得到体现。因此，提高医务人员的整体素质是改进行风的根本之道。医务人员的素质包括政治素质、思想素质、道德素质、法纪素质、文化素质、业务素质、理论素质等等。一是坚持以人为本。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。“人命至重，有贵千金”。要把人的生命价值视为医学的出发点和归宿;把维护和保障病人的生命和健康作为医生的神圣职责;把不为名利，无欲无求，潜心医术，志存救济，仁爱至尊，认真负责作为医德的标准。所谓“医乃仁术”，就是这样一种普济众生，恻隐仁爱之心的医德要求。我们强调“坚持以病人为中心”的服务理念就是强调以人为本的医德观。二是甘于淡泊名利。当今是市场经济社会，追求利益是经济活动的中心，但不是医疗事业的中心。医疗事业的利益是在治病救人过程中的自然产物，强求不能得之，必须有一颗淡泊的心。三是精进医术技艺。要不断地进行学习。坚持终身学习，培养学习型组织。要有“学如不及，犹恐失之”的好学精神。要边学习、边思考。“学而不思则罔，思而不学则殆”，光学习不思考仍然会迷惘和糊涂，光思考不学习会很危险。三是要互相学习。取人之长，补已之短。“三人行，必有我师焉，择其善者而从之，其不善者而改之。”医生尤其要强调这种互相学习的精神。
　　对医疗单位开展行风评议，是党委、政府和广大人民群众对我们的重视，也是深切的关怀和期待。“人民的利益高于一切，肩上的责任重于泰山”，我们要深刻认识医生职业的崇高与责任之重大，深入学习和贯彻落实科学发展观，团结一心，振奋精神，为构建和谐安吉，为竹乡人民的健康，当好卫士，作出更大的贡献!
　　
　　

【篇4】**市人民医院医疗行风自查报告

***县人民医院

创建“规范化管理药房”自查报告

根据湖北省卫计委《医疗机构规范化管理药房创建》文件的要求，2014年9月，我院对照《创建标准》进行了自查，主要是从标准中的“制度与人员”、“基础条件”、“药品购进与养护”、“药品调剂和使用”、“药学服务”五个方面发现问题并加以改进，并以此为抓手强化药房规范化管理，促进临床合理用药。现将自查情况汇报如下。

一、基本情况

药剂科是集医院药品管理、药学服务、教学和科研为一体的多元化医技职能科室，现有药学专业技术人员44人，其中具有高级职称的专业技术人员8人，大学本科以上学历人员18人， 5人获得执业药师资格。科室设有门诊中药房、门诊西药房、住院部药房、药库、临床药学室等部门，承担全院药品供应、药品调剂、药学服务和药事管理方面的日常工作，目前科室药品全部实行了计算机网络化管理。门诊药房全面实施“划价、发药、核对”一条龙服务，有效地解决了患者来回排队的问题，受到了患者的一致好评。

科室积极开展临床药学服务，现有专兼职临床药师4名，经常下到临床科室参与查房、病例讨论及医、护、患用药教育，增进药师与医生、护士的良性互动，为临床提供多种治疗药物浓度监测（TDM）、开展药物临床观察、实施药物不良反应的监测，负责全院药品不良反应收集并上报，对抗菌药物的使用情况进行动态监测，为临床提供合理用药信息及药学技术支持，尽全力保障患者的用药安全。

二、主要实施过程与自查情况

（一）健全组织，完善制度

新成立了药事管理与药物治疗学委员会，下设药剂科负责日常工作。药剂科充分发挥工作职能，认真贯彻执行药学相关法律法规，科学制定了各项规章制度，实施细则完善，科室各项业务开展井然有序。同时，结合实际制定了部分核心制度并上墙明示，抽考药学工作人员政策和制度知晓率达100%。医院狠抓廉政建设，规范药学工作人员医疗行为，加强药品购销工作的监督，建立了黑名单制度，与配送公司签订了廉洁从业承诺书，并严格落实责任追究制度，最大限度地保证药品购销行为廉洁、公平、公正。

（二）加强教育培训，提高药学人员素质

近几年，科室积极参加各类药学学术交流活动，选派业务骨干到上级医院进修。同时，制定了科室年度培训计划和方案，按照计划对全科人员进行法律法规培训、制度培训、岗位技能培训及职业道德教育等，并将培训及继续医学教育情况作为人员考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件和依据。除此，对直接接触药品的从业人员每年进行一次体检，并建立健康档案，做到药品从业人员全部持证上岗。

（三）改善基础条件，加大设施设备投入

随着医院整体改造升级，药学部门布局更加合理，环境更显明亮整洁。药房及药库各工作区域相对独立，并按要求设置标识牌。药房及药库配备了专门存放药品的药柜和药架，配置了防尘、防潮、防霉、防污染、阴凉通风、避光、冷藏、特殊药品专用柜等设施设备，消防及安全设施符合要求。同时，我院自2012年全面实行电子处方和药品管理信息化，门诊药房实行大窗口式发药，新配备了发药显示屏，取药可实行语音叫号提示，服务患者更加安全、及时，更具人性化。

（四）严格药品购进与验收

医院所有药品全部由药剂科负责采购和供应，药品采购严格按照湖北省药品网上集中招标采购程序进行，我院自2013年9月实行药品集中配送，6家配送公司均具有合法资质，医院与各配送公司签订了配送协议及质量保证协议，并有资料存档备查。同时，所有购进的药品均有合法票据，进口药品均索取了进口药品注册证和检验报告书复印件，并按规定逐批检查验收，审核药品的合法性。药品购进与验收记录完整真实，做到了票、帐、货相符一致。现随机抽查了2家配送公司经营资质和2种进口药品资料，合法性100%。

（五）药品存储和养护

药品按照理化性质和储存条件分类存放，及时调整环境温湿度并做好记录，定期对药品存放环境和药品质量进行检查，发现问题立即处理。对近效期药品进行统计标示，督促临床及时使用。对过期失效药品、可疑药品进行管控，保证不投入临床使用。

（六）特殊药品管理

成立了特殊药品管理组织，制定了严格的管理制度和流程。特殊药品实行“三级五专”管理，麻精药品处方至少留存2-3年备查。特殊药品使用与登记记录齐全，安全保管措施完善。现随机抽查2种麻醉药品专册登记的记录，未发现不符合规定的情况。

（七）药品调剂及处方管理

从事药品调剂工作的人员均具有药师及以上专业技术职务任职资格，严格执行处方审核和“四查十对”制度。对于退回药品及高危药品，均实行双人审核及校对，对不合理处方及不合理用药进行有效干预，处方审方率达100%。此外，我院制定了“药品目录”，优先配备使用基本药物，基本药物信息在门诊大厅动态电子屏幕上进行了公示。

（八）药品使用及不良反应监测

我院为红安县药品不良反应监测中心，是国家药品不良反应监测网成员单位。成立了ADR监测小组，制定相应制度和程序，及时收集资料并完成监测报表。同时，建立药品滥用登记和报告制度，初步开展了合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测，药品滥用登记和报告记录齐全。

（九）药学服务

建立了“以病人为中心”的临床药学工作模式，设置了临床药学室，配备有专职临床药师，开展以合理用药为核心的临床药学服务工作。目前我科与呼吸内科已建立良好的互助学习模式，临床药师积极参与呼吸内科内部讲课，并经常下到病房，开展药学查房及用药教育，积极参与临床合理用药。

门诊药房设有药物咨询窗口，印有合理用药宣传资料，由主管以上的高年资药师负责，悉心为患者提供用药咨询服务，对特殊病人进行用药交代和用药教育。

临床药学室借助《临床药师工作站》系统，对医师医嘱实施后台监控，及时发现不合理用药情况，并采取措施进行干预，有效地促进了临床合理用药。此外，按季度编写药讯，加大对临床合理用药的宣传。

三、自查总结及存在问题的解决方案

（一）药学继续教育形式比较单一，缺少正式培训，专业知识自学缺乏主动性，将联系医务科加强药学人员的进修及培训。

（二）门诊处方质量检查发现部分不合理现象，如诊断未写、用法不准确等，处方合格率未达标，下一步将加大处方点评及反馈力度，督促医师规范开具处方。

（三）科室自身没有开展临床药物浓度监测的工作设施和条件，血药浓度监测工作主要依靠检验科的技术和设备支持，监测药物品种较少，下一步将逐步扩大血药浓度监测项目，开展个体化用药研究。

（四）临床药学工作开展不够深入，将加大临床药师培训力度，制定具体的考核方案，督促临床药师积极参与临床合理用药。

我院积极准备规范化管理药房创建，并根据自查过程中发现的问题，认真整改抓落实，不断提升药学服务能力，促进临床用药更加规范合理。通过自查活动，认为我院基本达到了规范化管理药房的创建标准。同时，恳请上级一如既往地给予关心指导，使我院药房管理工作更加规范化、标准化。

药剂科

2014-9-29

【篇5】**市人民医院医疗行风自查报告

海口市人民医院医疗资讯

持续加强对口支援 不断落实精准帮扶

时间：2016-09-08     来源:     作者:黎春华     点击率:

　　自2005年“万名医师支援农村卫生工程”项目开展以来，琼中县人民医院与乐东二院作为我院常年的城乡医院对口帮扶单位，遵照省卫计委、市卫生局下发的文件部署，在城乡医院对口支援、落实精准帮扶方面，我院又展开了实质性的精准帮扶。

　　9月2日，由陆士娟副院长带队组成10余人一行，以开展“服务百姓 健康行动”服务周义诊活动形式，再次前往琼中县人民医院进行城乡医院对口支援调研。

　　据悉，今年1月，琼中入选全国第五批社会扶贫创新帮扶试点县，为进一步改善少数民族地区看病难、看病贵问题，为患者提供优质的医疗卫生服务。在多方的努力下，中国“西促会”融资向琼中县援助价值7876万元的医疗设备。目前，第一批高精设备如体外震波碎石机、64排128层螺旋CT、四维彩超等设备已进驻医院并逐步开始使用。

　　当日上午，义诊活动如期进行，前来就诊的患者络绎不绝。随后陆士娟副院长在县医院黄培坚院长的陪同下，深入病区调研，参观了新建的大楼。双方在与会上，就新学科、新技术帮扶和远程会诊等问题进行交流。陆士娟副院长表示，我方将严格按照省卫计委的要求，尽最大化派出专业人才进行专科帮扶。目前，分批派驻琼中县的10余名临床医生均为研究生以上学历的骨干。

　　此行前，我院与该院多次以座谈、邮件等方式互动，制定了年度帮扶工作计划,黄培坚院长还带队到海口市人民医院面对面洽谈对口支援具体项目。

　　自去年9月以来，我院按往年的惯例，陆续分期分批派驻20余名医生到琼中县人民医院及乐东二院开展专科对口帮扶，两受援单位也通过阶梯性的轮换方式，先后派出人员来我院培训取经。同时与我院制定了3到5年内重点发展骨外、普外、重症、妇产、儿科等专科发展目标。派驻乐东二院的神经外科蒋文荣医生，在熟悉当地医疗状况后，抓住时机，在取得总院的深思熟虑后，与乐东二院的领导班子共同探讨并创建了神经外科，此专科的设立填补了乐东县神经外科医疗领域的空白，使当地颅脑损伤患者得到及时救治。蒋医生忙完日常工作，还亲自制作PPT课件授课，定期与该院领导班子探讨神经外科的学科发展方向。之后，乐东二院又陆续建立了创伤中心，重症ICU，陆续开展创伤危重患者救治工作。

　　如今，乐东二院的医师们，除了直接参与本专业业务工作，还在相关科室范围内组织临床教学查房、业务讲课或操作指导，给临床医护人员进行“休克病人麻醉”、“脑出血病人麻醉”、“血管活性药应用”、“前列腺增生新进展”及“尿流动力学浅析”等项目的授课。2016年该院的门、急诊患者人次874人，会诊人次240人，培训95人次，科室内开展业务讲座38次，手术示教98台，大大提高了二院医务人员的理论水平。

　　目前，在乐东县委、县政府等多方的大力支持下，乐东县第二人民医院升级改造工作正式启动，在做好医院整体过度安置工作的同时，拆除了原医院大楼，重新建设一座面积68144.67平米，总投资6亿的22层综合医学大楼，预计用两年半时间建成……以卓越超前设计完善医院功能，新医院建成将惠及周边30万人口的看病就医问题。在这关键时期，我院继续会同多家“三甲”兄弟医院全力帮扶乐东二院，加大力度做好该院分级诊疗和双向转诊方面的工作，让当地群众在家门口依然享受到“三甲”医院优质的医疗服务。（黎春华/文  蒋晓虹/图）

 

 

 

 

与琼中县人民医院院领导讨论帮扶项目

服务百姓健康 我们在行动

时间：2016-09-06     来源:     作者:黎春华     点击率:

　　----我院深入琼中、乐东县开展“服务百姓 健康行动”服务周义诊活动

　　自2015年国家卫计委启动全国性“服务百姓 健康行动”义诊活动以来，我院依照省卫计委下发的义诊部署方案，开展服务周义诊活动从海口市各社区向帮扶对口各市县基层医院逐步铺开。

　　 9月2日上午，由陆士娟副院长带队组成的16名专家组前往琼中县城，在当地卫生局及县医院领导的配合下，义诊活动如期进行。专家坐诊点定在县城营根路即当地居民过往最热闹的中医门诊部旁的街道。

　　义诊活动有内分泌、神经内、儿、心血管内、妇、眼科、耳鼻咽喉科等主任医师、副主任医师及博士、研究生学历的临床骨干等专家坐诊。活动中，专家们细心的为当地群众做检查、测量血压、测血糖和咨询病史，耐心的诊断和解答疑难杂症问题。当日上午，共为近百名的群众就诊，发放健康教育知识宣传册近200份。义诊期间，内分泌科郑地明主任还专程到县医院内科病房查房问诊，为多名疑难重症患者床边诊断病情。

　　琼中县人民医院是省卫计委10多年来指定为我医院对口帮扶的县级医院之一。上午，陆士娟副院长在县人民医院黄培坚院长等陪同下，参观了新建的大楼，了解该院的学科设置情况，为该院的整体发展交流意见，对下一步的对口帮扶项目进行了探讨。

　　下午一点，部分工作人员赶回了海口值班。郑地明、詹莉、周青三位专家又继续前往乐东二院，配合先期到达的另外一批专家在乐东开展下一场“服务百姓健康行动”义诊活动。

　　来到乐东二院当日，一天的路途，詹莉主任来不及歇息，又赶到病房查阅心血管疾病的重症病例，为患者诊断病情。9月3日上午，专家们联合乐东二院医护人员在利国镇政府旁的街道上展开了义诊，来来往往的就诊群众络绎不绝；
4日上午，与乐东二院组成医疗队继续前往黎族百姓居住地尖峰岭镇义诊……郑地明、詹莉、周青及郭祥等专家的诊疗技术深得当地居民的欢迎。2天时间，义诊群众共计400余人，预约手术病人28人。

　　“服务百姓 健康行动”，是2015年国家卫计委着眼于切实解决人民群众看病就医的实际问题。此场义诊活动，虽然时间上较紧促，但深入到医疗服务能力较薄弱的民族地区和乡镇开展义诊活动，让老百姓在家门口即可以享受到省级名优专家的诊疗服务，再次体现了公立医院“大手牵小手”的责任与担当。          （文/黎春华   图/蒋晓虹）

 

我院与琼中县人民医院领导班子探讨帮扶项目

 

 

 

 

我院专家组与琼中县人民医院工作人员合影

 

 

心血管科詹莉主任在阅读病历

 

 

在乐东二院的镇上街道义诊

 

 

在乐东二院的镇上义诊会场

 

 

在乐东二院利国镇街道上义诊

 

 

 

在琼中县城街道义诊

 

 

郑地明主任深入病房诊疗

 

 

 

专家们在义诊

 

海口与上海优质医疗资源“牵手” 大病可不再出岛

时间：2016-08-29     来源:     作者:     点击率:

南海网 作者：马伟元 时间：2016-08-26 11:20:28

 

8月26日，海口市人民医院与复旦大学附属华山医院签约揭牌仪式举行。标志着海口与上海的的医疗健康产业合作战略的全面启动，也标志着复旦大学附属华山医院优质医疗技术资源正式进驻海口。

　　海南省卫计委相关负责人表示，上海是我国医疗技术及学科建设最发达的地区之一，复旦大学附属华山医院的综合医疗技术服务、重点学科和特色专科建设在全国首屈一指。海口市人民医院与华山医院开展合作，引进华山医院领先的医疗技术、先进的管理理念和优质的专科医疗资源，将加快实现海口医疗卫生事业的跨越式发展。

　　仪式上，复旦大学附属华山医院与海口市人民医院签署重点品牌学科合作补充协议，同时，授予海口市人民医院“复旦大学附属华山医院友好合作医院”的牌匾，并组织华山医院专家在海口市人民医院为患者坐诊，为疑难重症患者会诊。标志着海口与上海医疗健康产业合作战略的全面启动，今后华山医院特色品牌学科专家到海口坐诊和指导将成为常态。

　　开展业务合作包括10个学科

　　根据协议，合作学科包括神经外科、神经内科、皮肤病科、重症医学科、放射科、中西医结合科、风湿免疫科、感染性疾病科、老年病及干部保健科和特需医疗专业。

　　根据协议，海口市卫生局鼓励和支持海口市三级公立医院与复旦大学附属华山医院开展多种形式的合作和交流，引进华山医院神经外科、神经内科、重症医学科等优势专科品牌、技术和管理模式，并以此作为华山医院优势医疗资源进入海口战略的第一阶段目标。

　　同时，双方还将共同探索，积极创新合作办医的模式和方式，在高端医疗、干部保健和特需医疗服务，以及远程会诊与双向转诊、人才培养、学科建设、临床科研等方面开展深层次合作，并以此为基础积极谋划华山医院优势医疗资源进入海口战略的第二阶段目标，全面推进华山医院优势医疗资源进驻海口战略。

　　此外，还将利用华山医院的学科优势，双方共同探索打造名医、名科、名院的有效途径，共同把合作的学科建设成为省级或国家级重点学科，在全省树立海口特色医疗专科的品牌优势。

　　全面提升海口市综合医疗卫生服务水平 海南居民可实现大病不出岛

　　上海复旦大学附属华山医院创建于1907年，是国家卫生计生委委属医院，1992年首批通过国家三级甲等医院评审，是国内最著名、最具国际化特征的医教研中心之一，也是全国首家通过JCI认证的部属公立医院，拥有全国最具权威性学术机构主任或副主任委员34名，国家重点学科与国家临床重点专科30个，在国内外享有很高声誉，是上海首家涉外医疗机构(成立于1989年)，患者来自100多个国家和地区。此次合作将发挥华山医院特色专科优势和医疗技术、人才优势，整合海口旅游与环境生态优势，建立医疗项目合作战略联盟，创新合作机制，用3-5年时间打造华山医院海口特色专科品牌和综合医疗实体，全面提升海口市综合医疗卫生服务水平，使海南居民可实现大病不出岛。

【篇6】**市人民医院医疗行风自查报告

XXX人民医院药品自查报告


XXX人民医院
关于药品质量管理的自查报告
XXX人民医院始建于1956年，现已发展成为一所集预防、保健、教学、科研、康复等综合服务功能为一体的非营利性医疗机构，医院占地面积12403平方米，医疗用房面积17497平方米，编制200张床，实际开设床位240张，设有12个临床科室、5个医技科室、13个职能科室，2010年成功创建为二级甲等医院。
我院根据上级下发的《宝塔区医疗机构药品监督检查工作实施方案》工作的通知，完全按照自查表的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：
一、领导重视，管理组织健全
我院成立了医院药事管理委员会，负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。药剂科设立了了药品质量管理人员负责人具体负责药品质量管理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。目前我院现有药品品种575种（含西药与中成药），材料品种共计244种。2012年药剂科在院领导的正确领导和支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，科室成员以团结协作、求真务实、认真负责的精神状态开展工作，全年药剂科收入1738万元，其中药品收入1349万元，材料收入389万元，处方调配差错率控制在万分之一以下，顺利完成了全年的各项工作任务和目标。


二、药品的管理
1、我院已经于2011年6月进行网上集中招标采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《陕西省药品挂网公示》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理委员会审核通过，由药剂科按照目录进行网上采购。
2、根据医改要求，我院于2011年7月开始严格执行药品统一配送管理，并于2012年7月药品零差率销售。
3、 根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、拆零药品管理制度、特殊药品管理制度、不合格药品管理制度、药品不良反应报告制度等。
4、我院按照医院的规模分别设立了门诊药房与药库，库房卫生整洁、布局合理，按照药品的储存要求将药品进行分区储存，配备了地垫、温湿度计、鼠贴等养护设施。
5、药库按照药品GSP的管理规定划分为待验区、退货区、不合格区、合格区等。库房分为常温区、阴凉区、串味区及特药柜、危险品柜，按照药品的储存要求将药品进行分区分柜进行储存。
6、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防盗设施并安装了报警装置，实行五专管理。专账记录，账物相符。
7、按照药品的储存要求分别储存于相应的区域中，保证了






7、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；
急诊处方一般不超过3日用量；
特殊药品应严格使用专用处方。
8、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年；
精神药品处方保存2年；
麻醉处方保留3年。
9、药品拆零使用工具清洁卫生、使用符合要求的拆零药袋并做好药品拆零记录，拆零药品在发放时在药袋上写明药品名称、规格、用法、用量、批号及效期等。
10、对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立了健康档案。
11、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息的收集和报告工作。

药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：
1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药安全，确保医疗安全。
2、 建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行药品质量管理法律法规。

3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。


5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审
6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统一 思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；
认真负责，严密监测，及时报告。
2012年12月17日，我院在接受宝塔区食品药品监督管理局的诸位专家检查时发现有个别设备及药品、试剂没有合格证明和检验报告。对此，我院领导高度重视，积极联系相关厂家提供资质证明及相关证件，并责令医院主管科室严格执行设备及药品、试剂的档案管理制度，杜绝此类事情再次发生。
药品监督管理部门对我院的监督检查，对我院药品管理工作的进一步促进和完善起着非常重要的作用，






宝塔区人民医院
二0一二年十二月二十日

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